事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號(hào))的規(guī)定，成立了以區(qū)安監(jiān)局、區(qū)公安局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)城鄉(xiāng)建委、萬州經(jīng)開區(qū)安監(jiān)局等單位及相關(guān)專家組成的事故調(diào)查組。調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，認(rèn)真開展了調(diào)查取證工作，現(xiàn)查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，提出了對(duì)責(zé)任單位和相關(guān)責(zé)任人的處理及事故整改措施建議，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：
一、基本情況
(一)事故單位情況
重慶市萬州區(qū)奧克水泥制品有限公司(以下簡稱：奧克公司)成立于1996年5月15日，由重慶市工商行政管理局萬州區(qū)分局核發(fā)《營業(yè)執(zhí)照》，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91500101207933270H;法定代表人：何偉;住所：重慶市萬州經(jīng)開區(qū)鹽化園，公司注冊(cè)資本：貳仟萬元整;經(jīng)營范圍：生產(chǎn)、銷售建筑材料、水泥制品(憑相關(guān)資質(zhì)證執(zhí)業(yè));營業(yè)期限：1996年5月15日至永久;由重慶市萬州區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)核發(fā)《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，證書編號(hào)：D350009626，資質(zhì)類別及等級(jí)為：專業(yè)承包預(yù)拌混凝土不分等級(jí);有效期：2021年1月12日。公司設(shè)置有總經(jīng)理1名、副經(jīng)理4名，下設(shè)行政部、財(cái)務(wù)部、經(jīng)營部、生產(chǎn)安全部、實(shí)驗(yàn)室等，現(xiàn)有員工86名，其中管理人員12名，取得中、高級(jí)職稱的10余名。
奧克公司是萬州區(qū)政府招商引資規(guī)模以上企業(yè)，公司生產(chǎn)地點(diǎn)原址在萬州區(qū)廈門大道168號(hào)，2014年底經(jīng)萬州區(qū)人民政府批準(zhǔn)，搬遷到萬州經(jīng)開區(qū)鹽化園。占地22392平方米，土建部分由重慶市萬州區(qū)工業(yè)設(shè)計(jì)院設(shè)計(jì)，重慶平祥建筑工程有限公司施工，攪拌系統(tǒng)機(jī)電設(shè)備由“三一重工”提供和安裝。2015年11月20日通過建材類《企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化》三級(jí)復(fù)評(píng)。攪拌場有HZS攪拌站兩臺(tái)套，300噸的水泥罐6個(gè)、粉煤灰罐2個(gè)，配套有專項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室和標(biāo)準(zhǔn)養(yǎng)護(hù)室等。年產(chǎn)100萬立方米設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力。2017年1月試生產(chǎn)，2017年7月正式生產(chǎn)。
(二)事故現(xiàn)場情況
事故現(xiàn)場位于重慶市萬州經(jīng)開區(qū)鹽化園(龍都街道九龍村7組)奧克公司混凝土攪拌場內(nèi)，原料倉庫建在攪拌場東面，占地3000平方米左右，設(shè)置料倉10個(gè)，事發(fā)點(diǎn)在料場2號(hào)站第8號(hào)河沙料倉內(nèi)，料倉地平面下長3.7米、寬3.7米、深2.184米，底部中間金屬設(shè)置的濾料格柵呈正方形，長2米，每格柵中心距長0.36米、寬0.12米。料倉地面上三面用混凝土擋墻而成，高3.2米，三面內(nèi)側(cè)清晰可見有被河沙浸濕的痕跡，痕跡最高處離地面高2.2米，一面敞口為進(jìn)料口，料倉里有河沙5立方左右，上面有人為翻動(dòng)的痕跡(據(jù)現(xiàn)場目擊證人講當(dāng)時(shí)為施救而致)。在料倉內(nèi)側(cè)有一根鐵管斜插在金屬格柵里，外露部分管長1.8米、直徑0.02米。在進(jìn)料口地面上堆砌的河沙高約0.5米、寬約3米、長約15米。在堆砌的河沙一側(cè)有一個(gè)可以伸縮的鋁合金樓梯，樓梯寬0.4米。據(jù)現(xiàn)場目擊證人講，發(fā)現(xiàn)程宏川時(shí)，混凝土攪拌場還在繼續(xù)作業(yè)，程宏川掩埋在第8號(hào)河沙料倉中部窒息而亡，頭部露在外面，略下傾，但頭發(fā)和臉部可見遺留的河沙。
(三)人員傷亡情況
程宏川，41歲，男，奧克公司作業(yè)人員，身份證號(hào)：512201197602192216，住址：重慶市萬州區(qū)龍都大道447號(hào)，在事故中死亡。
二、事故經(jīng)過及事故救援情況
2018年1月11日早上6點(diǎn)多，奧克公司普工作業(yè)人員程宏川和郭榮(料倉作業(yè)人員共4人，兩人一班分兩班作業(yè))按照下料時(shí)間要求趕到公司上班(上班時(shí)間不固定，按生產(chǎn)要求確定時(shí)間，當(dāng)天是早上7點(diǎn))，他們主要工作是負(fù)責(zé)抽水、原料倉庫的清潔(打掃衛(wèi)生)、清理料倉里的編織袋(船上用于擋砂的口袋)、查看料倉進(jìn)料情況和料口的疏通等。上午10點(diǎn)多鐘，程宏川和郭榮在料倉等3號(hào)和8號(hào)料倉的打料完成后(前一天遺留的砂石)，就對(duì)兩個(gè)料倉的雜物進(jìn)行了清理，清理完后，運(yùn)輸河沙的自卸車先后又往8號(hào)料倉倒了兩車河沙(總計(jì)約110噸，約60立方，此時(shí)堆集的河沙頂部高出料倉地平面約2.2米)。大約上午10時(shí)50分左右，料倉操作室操作員發(fā)現(xiàn)8號(hào)料倉下料不暢，就用對(duì)講機(jī)通知程宏川和郭榮，要求立即進(jìn)行處理,程宏川拿著一根鐵釬(長3.3米、直徑0.02米)直接站到料倉沙堆上(未在沙堆上放置樓梯)往下戳，戳了一些后，郭榮就下到料倉的下面用木棒敲打進(jìn)料斗斗壁，敲打了一會(huì)后，大約11時(shí)20分左右郭榮離開，去做另外的工作。11時(shí)50分左右，8號(hào)料倉里的河沙忽然往下坍塌，站在料倉沙堆上面戳沙的程宏川，隨坍塌的河沙下沉后被河沙掩埋(此時(shí)現(xiàn)場無其他作業(yè)人員和管理人員)。
12時(shí)10分左右，在公司食堂吃飯的機(jī)修工王衡文和郭榮接到料倉操作室操作員通知說：“河沙倉又堵塞了，程宏川聯(lián)系不上”，就趕到8號(hào)料倉查看，他們看見程宏川除頭部外整個(gè)身子被掩埋在8號(hào)料倉的河沙中，頭發(fā)和臉上粘有河沙，王衡文和郭榮見此情況和其他趕到現(xiàn)場的人員立即對(duì)程宏川展開施救，并電話通知調(diào)度室。119、120及公司領(lǐng)導(dǎo)接到報(bào)告后也相繼趕到現(xiàn)場參加施救。12時(shí)50分左右，程宏川被施救出來，120現(xiàn)場對(duì)其進(jìn)行搶救后宣布搶救無效死亡。程宏川因搶救無效死亡，事故單位立即與死者家屬協(xié)商善后賠償事宜，達(dá)成善后賠償協(xié)議，一次性賠償死者家屬205萬元，未造成社會(huì)不穩(wěn)定。
三、事故原因及事故性質(zhì)
(一)直接原因
根據(jù)調(diào)查組對(duì)事故現(xiàn)場的勘驗(yàn)和調(diào)查取證分析認(rèn)為，作業(yè)人員程宏川獨(dú)自一人在沒有防護(hù)的情況下，站在料倉沙堆上部用鐵釬捅河沙，引發(fā)河沙坍塌，其隨河沙下沉，坍塌河沙將其掩埋，致使其窒息死亡，是本次事故發(fā)生的直接原因。
(二)間接原因
1.奧克公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，主要表現(xiàn)為：
(1)安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，未進(jìn)行相應(yīng)的考核。公司雖然制定了各崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，但未認(rèn)真落實(shí)，未層層簽訂安全目標(biāo)責(zé)任書，也未納入考核。安全責(zé)任制不落實(shí)，致使管理人員、作業(yè)人員安全責(zé)任意識(shí)差。
(2)安全教育培訓(xùn)制度落實(shí)不到位，安全交底和班前活動(dòng)未有效開展。公司《安全、職業(yè)健康教育培訓(xùn)制度》第3.1條對(duì)新進(jìn)公司員工三級(jí)安全教育程序、學(xué)時(shí)等作了明確規(guī)定，但經(jīng)查閱公司安全管理臺(tái)賬和詢問部分作業(yè)人員反映，三級(jí)安全教育只是公司級(jí)開展了，部門和班組未進(jìn)行，同時(shí)安全交底和班前活動(dòng)也只是有時(shí)生產(chǎn)安全部負(fù)責(zé)人在口頭上交待一下，未見相關(guān)記錄，事發(fā)當(dāng)天就未開展班前活動(dòng)。公司安全教育培訓(xùn)、安全交底和班前活動(dòng)落實(shí)不到位，致使作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，違規(guī)作業(yè)。
(3)現(xiàn)場安全管理不力，作業(yè)現(xiàn)場安全防護(hù)不到位，對(duì)存在的安全隱患未及時(shí)進(jìn)行排查和整改。一是公司原料倉設(shè)置10個(gè)，1、2站各5個(gè)，原料倉有不同級(jí)配的碎石和河沙，每個(gè)倉外觀尺寸一樣，三面為混凝土擋墻，一面敞口，地平面據(jù)料口底部約2.1米高，但敞口處未設(shè)置平面防護(hù);二是據(jù)現(xiàn)場作業(yè)人員反映，河沙倉的料口因?yàn)楹由澈嗪退值脑蛉菀装l(fā)生堵塞，一旦堵塞，只能采取人工鋼釬戳和敲打料倉壁的方式進(jìn)行疏通，之前也曾發(fā)生過戳沙過程中河沙坍塌作業(yè)人員隨河沙落于料倉里(未造成人員傷亡)的情況，但這種安全隱患公司未及時(shí)進(jìn)行排查，也未制定有針對(duì)性的安全防護(hù)措施，及時(shí)整改;二是根據(jù)公司《生產(chǎn)輔助工安全操作規(guī)程》第4條明確規(guī)定，料斗倉進(jìn)行清理或清於作業(yè)過程中必須有兩人在場，同時(shí)公司還要求(據(jù)公司管理人員和作業(yè)人員口述)河沙疏通時(shí)作業(yè)人員不能直接站在河沙上作業(yè)，只能站在料倉外或樓梯搭在河沙上作業(yè)人員站在樓梯上作業(yè)，但據(jù)了解事發(fā)時(shí)，原料倉只有程宏川一人在作業(yè)，且他用鋼釬戳沙時(shí)也未搭設(shè)樓梯，而是直接站在沙堆上進(jìn)行作業(yè)的，公司現(xiàn)場管理人員對(duì)此情況未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止，以至錯(cuò)過了最佳救援的時(shí)機(jī)。
2.奧克公司負(fù)責(zé)人未督促健全和落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制;未督促落實(shí)本單位安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度，未及時(shí)通過檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，消除事故隱患。
(1)未督促健全和落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制。主要負(fù)責(zé)人未督促落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未與管理人員、作業(yè)人員層層簽訂安全目標(biāo)責(zé)任書，也未組織進(jìn)行相應(yīng)考核。
(2)未督促落實(shí)本單位安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度，未及時(shí)通過檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，消除事故隱患。對(duì)公司安全教育培訓(xùn)制度、安全告誡、班前活動(dòng)及安全隱患排查落實(shí)不到位的情況失察，未能通過認(rèn)真督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除事故隱患。
(三)事故性質(zhì)
綜上所述，調(diào)查組認(rèn)為這是一起因企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全教育培訓(xùn)落實(shí)不到位，現(xiàn)場安全管理不力，安全隱患排查不到位，作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)，所造成的一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、相關(guān)單位安全監(jiān)管情況
萬州經(jīng)開區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展局作為轄區(qū)行業(yè)主管部門，履行了如下監(jiān)管職責(zé)：一是按照“黨政同責(zé)”、“一崗雙責(zé)”、“三個(gè)必須”的要求，完善了安全生產(chǎn)責(zé)任體系，明確了各級(jí)安全責(zé)任，同時(shí)調(diào)整了安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確分管領(lǐng)導(dǎo)，增置了安全信訪科，并配備了2名專職人員;二是2017年召開安全生產(chǎn)專題會(huì)議19次，對(duì)存在的問題進(jìn)行研究和解決，制定和完善執(zhí)法檢查計(jì)劃、安全生產(chǎn)工作預(yù)案、督查督辦等，做到有計(jì)劃、有記錄、有考核、有總結(jié);三是按照《萬州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展局2017年安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃》要求，采取多種方式對(duì)工貿(mào)企業(yè)進(jìn)行檢查督查，2017年檢查企業(yè)264次，發(fā)現(xiàn)隱患274個(gè)，整改隱患255個(gè)，下達(dá)整改指令69份;四是對(duì)23家重點(diǎn)企業(yè)實(shí)行“一企一組”聯(lián)系機(jī)制，年初與65家規(guī)上工貿(mào)企業(yè)簽訂安全目標(biāo)責(zé)任書;五是開展了“安全生產(chǎn)月”、“國務(wù)院安全督查反饋問題回頭看”、“安全生產(chǎn)三大行動(dòng)”、“高溫、汛期等極端天氣安全檢查”等五大專項(xiàng)行動(dòng);六是因奧克公司于2017年7月才正式生產(chǎn)，所以《2017年安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃》未將該企業(yè)納入，但在該企業(yè)試生產(chǎn)階段也進(jìn)行了檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題下達(dá)《責(zé)令整改通知書》(【2017】011號(hào))，并對(duì)整改情況進(jìn)行了復(fù)查;七是事故發(fā)生后針對(duì)料倉設(shè)計(jì)缺陷對(duì)轄區(qū)內(nèi)同類型企業(yè)開展隱患排查，督促企業(yè)對(duì)料倉安全隱患進(jìn)行整改。
(二)存在的問題
我區(qū)混凝土生產(chǎn)企業(yè)主要集中在經(jīng)開區(qū)，而同一類型的混凝土生產(chǎn)企業(yè)現(xiàn)場料倉大多數(shù)都是同奧克公司事發(fā)料倉一樣的設(shè)計(jì)，也存在河沙加料過程中發(fā)生堵塞，需要人工疏通的情況，通過此次事故反映出這種料倉在實(shí)際操作時(shí)還是存在一定缺陷，作業(yè)時(shí)有潛在的安全風(fēng)險(xiǎn)，相關(guān)行業(yè)監(jiān)管部門在監(jiān)管過程中對(duì)督促企業(yè)加強(qiáng)本質(zhì)安全的力度還不夠。
五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理意見
(一)經(jīng)調(diào)查組調(diào)查，本次事故的直接責(zé)任者為程宏川，建議對(duì)負(fù)有責(zé)任的事故單位、事故直接責(zé)任者、主要負(fù)責(zé)人及其他相關(guān)人員作如下處理：
1.程宏川，男，42歲，奧克公司現(xiàn)場作業(yè)人員，清理、疏通料倉河沙時(shí)，未按照作業(yè)要求站在料倉邊沿或搭設(shè)樓梯，而是直接站在料倉沙堆上戳河沙，引發(fā)河沙坍塌，導(dǎo)致其被掩埋后窒息死亡，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條的規(guī)定，應(yīng)承擔(dān)本次事故的直接責(zé)任，鑒于其已在本次事故中死亡，不再追究其責(zé)任。
2.奧克公司未切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全教育培訓(xùn)制度、安全告誡、班前活動(dòng)落實(shí)不到位;現(xiàn)場安全管理不力，安全防護(hù)、安全隱患排除整治不到位。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(二)、(五)、(六)項(xiàng);第二十五條第一款、第四款;第三十八條;第四十一條的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于此次事故發(fā)生后，該公司負(fù)責(zé)人妥善處置好善后工作，并立即主動(dòng)查找存在的問題，對(duì)照問題進(jìn)行整改，消除安全隱患及違法行為，且積極配合有關(guān)部門開展事故調(diào)查工作。建議安監(jiān)部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項(xiàng)和《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量適用規(guī)則(試行)》第十四條第(二)項(xiàng)的規(guī)定，給予罰款人民幣25萬元(貳拾伍元整)的行政處罰。
3.鮮波，男，41歲，奧克公司總經(jīng)理，作為公司主要負(fù)責(zé)人未督促健全和落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制;未督促落實(shí)本單位安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度，未及時(shí)通過檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，消除事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第(一)、(三)、(五)項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議安監(jiān)部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項(xiàng)的規(guī)定(經(jīng)調(diào)查核實(shí)鮮波上年度收入為12萬元)，給予罰款人民幣3.6萬元的行政處罰。
4.朱俊，男，40歲，奧克公司生產(chǎn)部副部長，作為該公司原料場負(fù)責(zé)人，未加強(qiáng)現(xiàn)場管理，對(duì)現(xiàn)場料倉防護(hù)不到位、疏通作業(yè)操作不規(guī)范等情況未及時(shí)進(jìn)行排查，未有效地開展安全告誡和班前活動(dòng)，未告知作業(yè)人員作業(yè)場所存在的危險(xiǎn)因素和安全防范措施，對(duì)作業(yè)人員獨(dú)自一人，且違規(guī)作業(yè)的情況未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，其行為違反了安全生產(chǎn)的相關(guān)規(guī)定，建議由公司按照“四不放過”原則和企業(yè)規(guī)章制度進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并將處理結(jié)果書面報(bào)區(qū)安監(jiān)局。
5.彭旭，男，36歲，奧克公司安全員，作為該公司安全管理人員，未認(rèn)真落實(shí)公司安全教育培訓(xùn)制度，未及時(shí)排查現(xiàn)場安全隱患，未督促落實(shí)班前安全活動(dòng)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，其行為違反了安全生產(chǎn)的相關(guān)規(guī)定，建議由公司按照“四不放過”原則和企業(yè)規(guī)章制度進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并將處理結(jié)果書面報(bào)區(qū)安監(jiān)局。
(二)經(jīng)調(diào)查組對(duì)行業(yè)監(jiān)管單位履職情況開展調(diào)查，萬州經(jīng)開區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展局在對(duì)該公司進(jìn)行安全監(jiān)管過程中，未有明確的不履職和失職、瀆職的情況，建議不予處理。
六、整改措施及建議
(一)奧克公司要認(rèn)真吸取“1·11”坍塌事故教訓(xùn)，要切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，按國家和行業(yè)規(guī)范要求健全、完善和落實(shí)本單位安全管理規(guī)章制度及安全生產(chǎn)責(zé)任制;要進(jìn)一步加強(qiáng)作業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)，安全教育培訓(xùn)、班前安全活動(dòng)不能流于形式，要通過安全教育培訓(xùn)有效提高作業(yè)人員自我保護(hù)意識(shí)，提高防范事故的能力;同時(shí)要加大施工現(xiàn)場安全檢查和隱患排查整治力度，要針對(duì)設(shè)施防護(hù)不到位、作業(yè)人員習(xí)慣性違章等問題制定和完善切實(shí)可行的安全管理措施，對(duì)作業(yè)人員違規(guī)違章行為要進(jìn)行嚴(yán)肅處理，堅(jiān)決杜絕類似事故再次發(fā)生。
(二)萬州經(jīng)開區(qū)相關(guān)行業(yè)部門要進(jìn)一步加強(qiáng)轄區(qū)所屬企業(yè)的安全監(jiān)管和指導(dǎo)協(xié)調(diào)，要在同行業(yè)內(nèi)對(duì)事故單位進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，總結(jié)此次事故教訓(xùn)，督促所屬企業(yè)切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)本質(zhì)安全，健全完善和落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和各類安全防范措施;加大各類安全隱患排查整治力度和執(zhí)法檢查處罰力度，確保轄區(qū)安全形勢(shì)穩(wěn)定。