調(diào)查報(bào)告稱，事故直接原因?yàn)楣橇蟼}頂上負(fù)責(zé)指揮和解鉤人員是未經(jīng)崗前安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)直接上崗工作，安全技能和安全防范意識(shí)不強(qiáng)的員工陳X進(jìn)(負(fù)責(zé)指揮)和陳X玉(負(fù)責(zé)解鉤)，陳X玉在用手扶電機(jī)機(jī)座，想穩(wěn)定吊物時(shí)，因慣性大被吊物帶動(dòng)，致使陳X玉不小心踩空踏入其旁邊預(yù)留的臨時(shí)材料口內(nèi)，墜落到距離其站立處第二層9m高的水泥地板上，造成顱腦外傷，經(jīng)搶救無效死亡。調(diào)查報(bào)告全文如下：
2019年6月10日12時(shí)許，廣西扶綏縣東羅鎮(zhèn)岑凡村岜黑山石灰?guī)r礦在建設(shè)骨料生產(chǎn)線設(shè)備安裝過程中，發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡?！ ∈鹿拾l(fā)生后，扶綏縣委、縣政府高度重視，縣領(lǐng)導(dǎo)先后作了批示，要求做好死者家屬安撫工作，并迅速組織調(diào)查，查明事故原因，分清責(zé)任，依法依規(guī)處理。 根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)規(guī)定，2019年6月12日，扶綏縣人民政府成立了由縣政府、縣應(yīng)急管理局、縣社保局、縣總工會(huì)、縣公安局、東羅鎮(zhèn)政府等單位組成扶綏縣東羅鎮(zhèn)岑凡村岜黑山石灰?guī)r礦“6.10”高處墜落事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，開展事故調(diào)查工作。 事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、詢問相關(guān)人員，綜合分析研判，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見及事故防范整改措施建議。現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：
一、事故單位概況
扶綏縣東羅鎮(zhèn)岑凡村岜黑山石灰?guī)r礦項(xiàng)目是由扶綏縣正誠建材有限公司(以下簡稱扶綏縣正誠公司)投資建設(shè)，項(xiàng)目總投資6500萬元，年生產(chǎn)能力150萬噸，該礦山是國家重大水利工程馱英水庫及灌區(qū)工程項(xiàng)目石料供應(yīng)基地。
扶綏縣正誠公司于2018年8月28日成立，法定代表為吳言雙，注冊(cè)資金5000萬元，經(jīng)營石灰?guī)r開采、加工、銷售、預(yù)拌商品混凝土的生產(chǎn)和銷售等業(yè)務(wù)。
2019年2月18日，扶綏縣正誠公司將骨料生產(chǎn)線安裝工程承包給安徽省岳西智方工程機(jī)械有限公司(以下簡稱岳西智方公司)，扶綏縣正誠公司與岳西智方公司簽訂工程承包協(xié)議，明確了雙方的責(zé)任和義務(wù)。
岳西智方公司于2019年1月7日注冊(cè)成立，法定代表人為艾正方，注冊(cè)資金100萬元整。經(jīng)營范圍：機(jī)械設(shè)備銷售、安裝;鋼結(jié)構(gòu)、水泥罐、水泥罐車鈑金制造、安裝、銷售;攪拌站配件銷售; 鋼結(jié)構(gòu)防腐工程施工。
二、事故經(jīng)過及救援過程
2019年6月10日上午10:30左右，岳西智方公司組織工人在扶綏縣正誠公司廠區(qū)內(nèi)骨料生產(chǎn)線的骨料倉頂部進(jìn)行電機(jī)架安裝作業(yè)。
當(dāng)時(shí)，作業(yè)現(xiàn)場內(nèi)岳西智方公司安排一臺(tái)吊車和四名臨時(shí)工進(jìn)行吊裝作業(yè)，在骨料倉頂部第一機(jī)位有2名臨時(shí)工配合1名岳西智方公司人員作業(yè)，在第二機(jī)位也有2名臨時(shí)工和1名岳西智方公司人員作業(yè)，其中，在第一機(jī)位的民工一人叫馬J，另一人是扶綏縣柳橋鎮(zhèn)西長村吉安屯陳某某(名字不詳);在第二機(jī)位的民工一人叫陳X玉(死者)，另一人叫陳X進(jìn)。
岳西智方公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人劉X富和扶綏縣正誠公司經(jīng)理助理馬N與設(shè)備供應(yīng)方的一名工作人員在第一和第二機(jī)位之間度量破碎機(jī)皮帶支撐架尺寸，他們距離陳X玉、陳X進(jìn)工作地點(diǎn)約20米，在骨料倉底地面上先由扶綏縣正誠公司的副經(jīng)理吳X平協(xié)助綁好電機(jī)機(jī)座，再由吊車司機(jī)黃X源操作吊機(jī)把機(jī)件吊上距離地面15.5米高的機(jī)位。
大約在11:45，吊車將電機(jī)座放往第二機(jī)位預(yù)定機(jī)位時(shí)，因吊車承重起吊造成起吊物搖擺，在第二機(jī)位負(fù)責(zé)解鉤的陳X玉為減少吊物搖擺用手去扶，陳X進(jìn)也用手去扶并指揮吊車上下起落。
由于被吊物慣性大，陳X玉在把主要精力放在穩(wěn)定吊物停擺的過程中，不小心踩空掉到他站立位置旁的一個(gè)臨時(shí)材料口(洞口到底板高度有9米)，陳X進(jìn)見到陳X玉掉下去后，立即讓吊車司機(jī)停機(jī)，并大聲喊周邊工作的員工過去救援。
第一時(shí)間過來的是在旁邊工作的劉X富，他到臨時(shí)上下材料口觀察后，馬上讓吊車把陳X進(jìn)吊放到檢修口底板，并用升降機(jī)將陳X玉降到地面進(jìn)行檢查，期間傷者陳X玉還有生命體征。
同時(shí)，在該司辦公室內(nèi)的程X副經(jīng)理聞悉后，也到場參與指揮陳X玉的救援工作，經(jīng)與“120”急救中心溝通，程X決定用公司的越野車將傷者送往東門衛(wèi)生院搶救。傷者離開后，程X先后打電話向東羅鎮(zhèn)派出所和扶綏縣應(yīng)急管理局進(jìn)行事故報(bào)案。后在東門衛(wèi)生院，陳X玉經(jīng)搶救無效死亡。
現(xiàn)場勘察情況：
事故發(fā)生地點(diǎn)為兩層鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)儲(chǔ)料倉，儲(chǔ)料倉底部為鋼結(jié)構(gòu)架空層(裝料停車區(qū))，中部為混凝土結(jié)構(gòu)成品料倉，頂部為鋼結(jié)構(gòu)鋼皮頂棚，頂棚開有一臨時(shí)材料口，中部成品倉施工所需的材料通過吊車運(yùn)調(diào)至倉頂，經(jīng)過臨時(shí)材料口放到中部成品料倉進(jìn)行施工，吊車在儲(chǔ)料倉北側(cè)進(jìn)行吊裝作業(yè)，吊車吊臂長約18m左右，吊臂頂端離倉頂10cm左右(見儲(chǔ)料倉事故現(xiàn)場側(cè)視示意圖)。
儲(chǔ)料倉事故現(xiàn)場側(cè)視示意圖 頂部開設(shè)臨時(shí)材料口長1.2m，寬0.6m，吊車鋼絲繩捆綁振動(dòng)篩底座一個(gè)，底座長1.05m，寬0.6m，底座離鋼皮頂棚板面的距離為0.52m，距臨時(shí)材料口1.1m，臨時(shí)放料口西南側(cè)有另一個(gè)已經(jīng)卸下的振動(dòng)篩底座，旁邊散落著兩個(gè)皮帶張緊輪(詳見儲(chǔ)料倉頂部吊卸材料現(xiàn)場平面示意圖)。料倉頂部吊卸材料現(xiàn)場平面示意圖 墜落現(xiàn)場為第二層成品料倉，成品料倉四周為鋼筋混凝土墻面，板面由混凝土澆灌，成品料倉分布有卸料口，卸料口為中空形態(tài)，未裝上卸料漏斗，卸料口規(guī)格為長12m，寬2.85m。死者是從頂部臨時(shí)材料口處墜落到第二層的成品料倉地板上，尸體下方有兩個(gè)長1.2m，寬0.8m的鐵質(zhì)腳手架和8根直徑為2.5cm，長3.5m的鍍鋅鋼管，死者面部朝上，頭部朝東南方向，離北側(cè)墻面1.19m，離西側(cè)卸料口邊1.85m(詳見儲(chǔ)料倉事故現(xiàn)場平面示意圖)。
儲(chǔ)料倉事故現(xiàn)場平面示意圖 死者未戴安全頭盔，身上系有安全繩，衣著完整，外表沒有血跡。扶綏縣東門鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院出具的死亡證明是：顱腦外傷。
三、事故原因及性質(zhì)
(一)事故直接原因 2019年6月10日上午，岳西智方公司在扶綏縣東羅鎮(zhèn)岑凡村岜黑山石灰?guī)r礦骨料生產(chǎn)線進(jìn)行安裝作業(yè)，用臂長18m吊車從地面往16.5m頂部臨時(shí)材料口吊放電機(jī)機(jī)座過程中，因吊車伸臂長，所吊物體重，導(dǎo)致物體左右搖擺，該骨料倉頂上負(fù)責(zé)指揮和解鉤人員是未經(jīng)崗前安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)直接上崗工作，安全技能和安全防范意識(shí)不強(qiáng)的員工陳X進(jìn)(負(fù)責(zé)指揮)和陳X玉(負(fù)責(zé)解鉤)，陳X玉在用手扶電機(jī)機(jī)座，想穩(wěn)定吊物時(shí)，因慣性大被吊物帶動(dòng)，致使陳X玉不小心踩空踏入其旁邊預(yù)留的臨時(shí)材料口內(nèi)，墜落到距離其站立處第二層9m高的水泥地板上，造成顱腦外傷，經(jīng)搶救無效死亡?！ ?二)事故間接原因 1.未對(duì)員工進(jìn)行法定的崗前安全生產(chǎn)技能和知識(shí)教育培訓(xùn)直接上崗作業(yè)。岳西智方公司在承包扶綏縣東羅鎮(zhèn)岑凡村岜黑山石灰?guī)r礦骨料生產(chǎn)線的安裝過程中，聘用未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格人員陳X玉、陳X進(jìn)上崗作業(yè)。陳X玉在吊機(jī)物體左右搖擺的情況下，對(duì)其腳下存在臨時(shí)材料口的危險(xiǎn)因素，沒有正確觀察、判斷，而是冒險(xiǎn)用手去扶吊車所吊物體，致使陳X玉被吊物慣性帶動(dòng)一腳踩空掉入臨時(shí)材料口，墜入高達(dá)9m的下層底板，導(dǎo)致事故發(fā)生。此外，陳X玉身上戴有安全繩，但為了方便作業(yè)，陳X玉沒有將安全繩綁扣在固定點(diǎn)，未戴安全帽，這些都說明陳X玉缺乏安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，沒有必備的安全生產(chǎn)知識(shí)，是造成事故的間接因素?！ ?.員工違反操作規(guī)程。在扶綏縣東羅鎮(zhèn)岑凡村岜黑山石灰?guī)r礦“6.10”高處墜落事故中，負(fù)責(zé)吊車操作的司機(jī)黃X源違反了公司制定的《吊車、起重機(jī)安全操作規(guī)程》第十七條第七項(xiàng)“工作場地昏暗，無法看清場地、被吊物和指揮信號(hào)時(shí)不吊”的規(guī)定。當(dāng)時(shí)黃X源操作的吊車需升高17.5m，在通過長1.2m、寬0.95m的臨時(shí)材料口時(shí)，吊車司機(jī)黃X源無法看清儲(chǔ)料倉地面和被吊物，屬于違反操作規(guī)程冒險(xiǎn)作業(yè)。 3.現(xiàn)場管理不到位。在扶綏縣東羅鎮(zhèn)岑凡村岜黑山石灰?guī)r礦“6.10”高處墜落事故中，業(yè)主和承包安裝公司的幾個(gè)負(fù)責(zé)人均在現(xiàn)場，但對(duì)陳X玉、黃X源的違章冒險(xiǎn)作業(yè)沒有及時(shí)制止，任其冒險(xiǎn)作業(yè)，說明企業(yè)的現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理存在缺失、不到位現(xiàn)象。 (三)事故性質(zhì) 調(diào)查組認(rèn)定，本次事故是承包扶綏縣東羅鎮(zhèn)岑凡村岜黑山石灰?guī)r礦骨料生產(chǎn)線安裝的岳西智方公司員工冒險(xiǎn)作業(yè)，違反操作規(guī)程，現(xiàn)場管理不到位，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約一百萬的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對(duì)事故責(zé)任人及單位的責(zé)任認(rèn)定和處理意見
(一)陳X玉(臨時(shí)工)在安裝骨料生產(chǎn)線吊裝電機(jī)過程中未經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，不具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，安全意識(shí)不強(qiáng)，麻痹思想作祟，防范措施不到位，導(dǎo)致事故發(fā)生，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十二條、第五十四條、第五十五條規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，建議免于責(zé)任追究?！ ?二)黃X源(吊車司機(jī))在骨料生產(chǎn)線吊裝電機(jī)過程中，在無法看清場地、被吊物前提下，冒險(xiǎn)操作，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條、第五十五條規(guī)定，建議由岳西智方公司按公司管理制度給予黃X源進(jìn)行處罰?！ ?三)吳X平(副總經(jīng)理)負(fù)責(zé)現(xiàn)場管理的主要負(fù)責(zé)人，未能履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，現(xiàn)場管理不到位，對(duì)員工的安全教育培訓(xùn)不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理不到位的間接責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款的規(guī)定，建議由縣應(yīng)急管理局給予吳X平行政處罰?！ ?四)岳西智方公司(施工方)安全生產(chǎn)管理不到位，現(xiàn)場管理不到位，安全教育培訓(xùn)不到位，員工安全意識(shí)淡薄，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，違規(guī)違章作業(yè)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條、第二十五條、第四十一條、第四十二條的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理不到位的間接責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定，建議由縣應(yīng)急管理局給予行政處罰。
五、防范措施
(一)按照事故處理“四不放過”的原則。企業(yè)要深究事故發(fā)生原因，即事故原因未查清不放過;查清事故發(fā)生的責(zé)任人是誰，追究責(zé)任，即事故責(zé)任人未處理不放過;在企業(yè)召開大會(huì)通報(bào)事故，即員工未受到教育不放過;在企業(yè)內(nèi)部開展一次全面的安全隱患排查，舉一反三，防范發(fā)生類似的生產(chǎn)安全事故，即事故隱患未排除不放過?！ ?二)強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。按照“五落實(shí)五到位”要求，進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)管理，加大投入，改善生產(chǎn)條件，切實(shí)提高本質(zhì)水平?！ ?三)強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)。要加強(qiáng)對(duì)員工，特別是新員工的安全生產(chǎn)責(zé)任制、操作規(guī)程的教育培訓(xùn)，增強(qiáng)防范事故的意識(shí)和能力，強(qiáng)化自主保護(hù)意識(shí)，杜絕“三違”現(xiàn)象。 (四)加強(qiáng)對(duì)企業(yè)的安全隱患排查整改力度。要在全面開展安全隱患排查的基礎(chǔ)上，落實(shí)人員、經(jīng)費(fèi)、措施(方案)，及時(shí)把安全隱患消滅在萌芽期，杜絕發(fā)生類似安全事故。