事故調(diào)查組經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查詢(xún)問(wèn)和技術(shù)分析，認(rèn)定南山鎮(zhèn)三鹿水泥有限公司“4·10”高處墜落事故的原因是：死者陳瑞南個(gè)人安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，違反公司管理制度和工作紀(jì)律要求，在沒(méi)有做好安全防護(hù)措施情況下自行爬上頂棚并在頂棚行走，踩踏頂棚破損后直接墜落至平臺(tái)，造成事故發(fā)生。其對(duì)本次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。報(bào)告原文如下：
南山鎮(zhèn)三鹿水泥有限公司“4·10”
高處墜落事故調(diào)查報(bào)告2020 年 4 月 10 日，位于三水區(qū)南山鎮(zhèn)的佛山市三水區(qū)三鹿水泥有限公司發(fā)生一起高處墜落事故，造成 1 人死亡。為全面調(diào)查事故發(fā)生的原因，根據(jù)國(guó)務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(第 493 號(hào)令)和佛山市三水區(qū)人民政府《關(guān)于同意授權(quán)區(qū)安監(jiān)局組織調(diào)查一般生產(chǎn)安全事故的批復(fù)》(三府復(fù)[2012]19 號(hào))規(guī)定，成立由區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)應(yīng)急管理局、市公安局三水分局、區(qū)人力資源社保局、區(qū)總工會(huì)、南山鎮(zhèn)政府等單位有關(guān)人員組成的南山鎮(zhèn)三鹿水泥有限公司“4·10”高處墜落事故調(diào)查組。調(diào)查組通過(guò)調(diào)查取證， 查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因和性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任人員的處理意見(jiàn)及防范措施。
現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、企業(yè)基本情況佛山市三水區(qū)三鹿水泥有限公司(下稱(chēng)三鹿公司):該公司成立于 1999 年 10 月 19 日，法定代表人：葉國(guó)雄，公司類(lèi)型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914406******，經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)、銷(xiāo)售：水泥。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。)
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和善后處理情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2020 年 4 月 10 日 15 時(shí)，三鹿公司粉磨車(chē)間主任彭達(dá)榮與陳瑞南完成五樓樓頂碎磚石屑清理工作后，兩人一起下到三樓后就分開(kāi)了，此時(shí)陳瑞南已完成當(dāng)天安排的工作任務(wù)， 半個(gè)小時(shí)后彭達(dá)榮去找陳瑞南，但不見(jiàn)陳瑞南蹤影，呼叫也沒(méi)有回應(yīng)，于是彭達(dá)榮在車(chē)間四處尋找陳瑞南，在尋找過(guò)程中發(fā)現(xiàn)車(chē)間頂棚較平時(shí)出現(xiàn)了一個(gè)明顯的窟窿，彭達(dá)榮去到窟窿正下方平臺(tái)處，見(jiàn)到陳瑞南趴在平臺(tái)上，已經(jīng)不省人事。
(二)事故救援情況
事故發(fā)生后，彭達(dá)榮立即電話通知廠長(zhǎng)謝偉堅(jiān)，后謝偉堅(jiān)和總經(jīng)理葉桂強(qiáng)兩人趕到現(xiàn)場(chǎng)，并撥打了 120 請(qǐng)求救助，同時(shí)通知了陳瑞南家屬并報(bào)告了 110 和鎮(zhèn)政府。醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后確認(rèn)陳瑞南經(jīng)搶救無(wú)效已經(jīng)死亡。
(三)采取的措施
接到事故報(bào)告后，區(qū)有關(guān)部門(mén)、南山鎮(zhèn)政府高度重視， 應(yīng)急、公安等部門(mén)工作人員及時(shí)趕赴現(xiàn)場(chǎng)了解相關(guān)情況，并迅速組織人員開(kāi)展事故調(diào)查和善后處理工作。南山安監(jiān)分局對(duì)三鹿公司下達(dá)了《現(xiàn)場(chǎng)處理措施決定書(shū)》，責(zé)令三鹿公司立即停止現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)并圍蔽事故現(xiàn)場(chǎng)，要求按照“四不放過(guò)” 原則，查清事故原因，落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，在調(diào)查完畢后提供復(fù)工申請(qǐng)并經(jīng)復(fù)查合格方可復(fù)工。
(四)善后處理情況
經(jīng)事故調(diào)查組協(xié)調(diào)處置，三鹿公司已和死者家屬簽訂了相關(guān)賠償協(xié)議，妥善完成善后處理各項(xiàng)工作，事故未造成不良社會(huì)影響。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失(一)南山鎮(zhèn)三鹿水泥有限公司“4·10”高處墜落事 故造成 1 人死亡，人員情況如下：死者：陳瑞南，男，漢族，出生日期：1959 年 3 月 29 日，住址：廣東省佛山市三水區(qū)大塘鎮(zhèn)******，身份證號(hào)碼：440621195903******。(二)本次事故未造成直接經(jīng)濟(jì)損失。
四、事故調(diào)查情況
(一)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況
事故現(xiàn)場(chǎng)為三鹿公司粉磨車(chē)間鐵皮棚頂，棚頂緊靠廠房建筑物外立面，比廠房第三層樓面高出約 1 米，通過(guò)第三層墻面通風(fēng)口可攀爬到棚頂，棚頂離墜落平臺(tái)高度接近 10 米。該鐵皮棚頂只起防日曬雨淋的作用，不做其它用途，日常也不安排人員到棚頂作業(yè)，棚面維修更換都是安排外包作業(yè)。
(二)檔案資料調(diào)查情況
經(jīng)查閱三鹿公司安全生產(chǎn)檔案資料，確認(rèn)以下情況：1. 三鹿公司有建立安全生產(chǎn)責(zé)任制，有設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)并且管理人員持證上崗;2.三鹿公司有制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，有制定年度安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施;3.三鹿公司有制定安全生產(chǎn)投入計(jì)劃并組織實(shí)施，每月有開(kāi)展生產(chǎn)安全隱患排查治理工作;4.三鹿公司有制定應(yīng)急救援演練計(jì)劃并組織實(shí)施;5.三鹿公司有對(duì)陳瑞南開(kāi)展三級(jí)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，雙方有簽訂勞動(dòng)協(xié)議;6.三鹿公司每季度有召開(kāi)員工安全教育會(huì)議，記錄顯示陳瑞南均有參會(huì);7.三鹿公司于 2020 年 2 月份按要求開(kāi)展了春節(jié)后復(fù)產(chǎn)復(fù)工“三個(gè)一”準(zhǔn)備工作。
(三)人員詢(xún)問(wèn)情況
經(jīng)對(duì)三鹿公司總經(jīng)理葉桂強(qiáng)、廠長(zhǎng)謝偉堅(jiān)、安全管理人員鐘耀添、粉磨車(chē)間主任彭達(dá)榮等人進(jìn)行詢(xún)問(wèn)調(diào)查，了解到以下情況：1.陳瑞南日常工作崗位性質(zhì)不需要到頂棚作業(yè)， 事發(fā)當(dāng)日三鹿公司也并未安排陳瑞南去頂棚進(jìn)行任何作業(yè);2.事發(fā)前彭達(dá)榮與陳瑞南從五樓下來(lái)分開(kāi)后，陳瑞南已完成當(dāng)日工作任務(wù)，無(wú)人知曉陳瑞南的去向;3.三鹿公司日常有對(duì)員工強(qiáng)調(diào)工作紀(jì)律，上班時(shí)間不能從事與工作無(wú)關(guān)事情，不能偷懶閑逛。以上情況被詢(xún)問(wèn)人確認(rèn)屬實(shí)。五、事故發(fā)生的原因及事故性質(zhì)
(一)事故原因
事故調(diào)查組經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查詢(xún)問(wèn)和技術(shù)分析，認(rèn)定南山鎮(zhèn)三鹿水泥有限公司“4·10”高處墜落事故的原因是：陳瑞南個(gè)人安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，違反公司管理制度和工作紀(jì)律要求，在沒(méi)有做好安全防護(hù)措施情況下自行爬上頂棚并在頂棚行走，踩踏頂棚破損后直接墜落至平臺(tái)，造成事故發(fā)生。
(二)事故性質(zhì)
根據(jù)調(diào)查情況，事故調(diào)查組認(rèn)定，南山鎮(zhèn)三鹿水泥有限公司“4·10”高處墜落事故屬于一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
(一)事故責(zé)任的認(rèn)定
陳瑞南在接受過(guò)三鹿公司安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)的前提下， 在完成當(dāng)日安排的工作之余，自行爬上頂棚行走并踩踏頂棚破損至墜落。違反了三鹿公司管理制度規(guī)定和工作紀(jì)律要 求，對(duì)本次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
(二)處理建議
根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院 493 號(hào)令)等法律法規(guī)的規(guī)定， 對(duì)事故相關(guān)責(zé)任者處理建議如下：責(zé)任人陳瑞南已經(jīng)死亡，不再予以追究。七、事故防范及整改措施南山鎮(zhèn)三鹿水泥有限公司“4·10”高處墜落事故，暴 出在當(dāng)前安全生產(chǎn)形勢(shì)嚴(yán)峻情況下，仍有部分從業(yè)人員未能提高安全生產(chǎn)意識(shí)。屬地監(jiān)管部門(mén)、轄區(qū)內(nèi)相關(guān)企業(yè)要吸取事故教訓(xùn)，采取有力措施，嚴(yán)防類(lèi)似事故發(fā)生。
(一)召開(kāi)事故通報(bào)會(huì)，加強(qiáng)宣教力度。
南山鎮(zhèn)政府要嚴(yán)格落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任，組織轄區(qū)相關(guān)企業(yè)召開(kāi)生產(chǎn)安全事故通報(bào)會(huì)，通過(guò)通報(bào)事故情況，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，督促企業(yè)加強(qiáng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
(二)深入開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患排查治理工作
南山鎮(zhèn)政府要督促轄區(qū)內(nèi)企業(yè)進(jìn)一步細(xì)化安全生產(chǎn)管 理措施，按照“全覆蓋”的原則深入開(kāi)展安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作，企業(yè)安全管理人員要針對(duì)行業(yè)、崗位不同的特點(diǎn)及突出問(wèn)題，提高排查治理頻次，避免類(lèi)似事故發(fā)生。
(三)約談事故企業(yè)，加強(qiáng)企業(yè)自身管理
南山鎮(zhèn)政府要約談三鹿公司主要負(fù)責(zé)人，督促其加強(qiáng)、完善安全生產(chǎn)管理工作，尤其是加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理;針對(duì)崗位存在的安全風(fēng)險(xiǎn)隱患進(jìn)行安全交底教育，確保人員嚴(yán)格按照崗位安全生產(chǎn)操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)。
南山鎮(zhèn)三鹿水泥有限公司
“4·10”高處墜落事故調(diào)查組
2020 年 5 月 26 日
資料來(lái)源：南山鎮(zhèn)三鹿水泥有限公司“4·10”高處墜落事故調(diào)查組，水泥人網(wǎng)整理發(fā)布，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處，如未經(jīng)許可或未注明出處，將追究法律責(zé)任。