該項(xiàng)目由葛洲壩(北京)發(fā)展有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“葛洲壩北京”)投資建設(shè)。記者查詢(xún)發(fā)現(xiàn)，葛洲壩北京為中國(guó)葛洲壩集團(tuán)股份有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)：“葛洲壩”，股票代碼：600068)旗下全資子公司。事故報(bào)告公開(kāi)日期為2020年11月18日。

　　海淀區(qū)“海淀北部地區(qū)整體開(kāi)發(fā)”翠湖科技園HD00-0303-6022地塊R2二類(lèi)居住用地項(xiàng)目(1#住宅樓等28項(xiàng))由葛洲壩北京投資建設(shè)。2019年1月4日，葛洲壩北京與中國(guó)建筑一局(集團(tuán))有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)：“中建一局”)，簽訂了上述事故工程的總包合同，承包范圍為全部建筑工程及部分安裝工程，包括但不限于建筑及結(jié)構(gòu)工程、砌筑及抹灰工程、裝飾裝修等。合同總價(jià)款約6.35億元。

　　2019年5月25日，中建一局與北京華瑞建筑機(jī)械設(shè)備租賃有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)：華瑞公司)簽訂了該項(xiàng)目的塔吊租賃合同，合同內(nèi)容為中建一局從華瑞公司租賃3臺(tái)規(guī)格型號(hào)為T(mén)C7030的塔式起重機(jī)，租賃時(shí)間為13個(gè)月，合同總額約為426萬(wàn)。

　　因華瑞公司無(wú)建筑機(jī)械安裝資質(zhì)，中建一局又委托北京宏興興業(yè)建筑機(jī)械租賃有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)：“宏興興業(yè)公司”)負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)起重設(shè)備的安裝、加節(jié)、拆卸工作。2019年6月25日，中建一局與宏興興業(yè)公司簽訂塔吊拆裝合同，拆裝一次性包干費(fèi)17萬(wàn)元/臺(tái)。同日，雙方簽訂了塔式起重機(jī)安拆安全管理協(xié)議。

　　“2020年9月11日上午7時(shí)30分左右，按照宏興興業(yè)公司安排，肖某和李某、盛某、王某4人到翠湖科技園HD00-0303-6022地塊R2二類(lèi)居住用地項(xiàng)目進(jìn)行9號(hào)塔吊的拆除工作。其中盛某負(fù)責(zé)操作塔吊，旋轉(zhuǎn)吊臂，王某負(fù)責(zé)在塔吊下方指揮，李某和肖某負(fù)責(zé)配合汽車(chē)吊拆除各臂節(jié)。

　　作業(yè)人員先將9號(hào)塔吊的起重臂逐節(jié)拆除，11時(shí)左右開(kāi)始拆除后平衡臂節(jié)。當(dāng)作業(yè)人員將后平衡臂節(jié)配重拆除后，肖某將汽車(chē)吊的4根鋼絲繩掛在平衡臂上的兩排吊耳上，其中兩根鋼絲繩鉤掛在配重安裝區(qū)西側(cè)(即最東側(cè)一排)吊耳上，另兩根鋼絲繩鉤掛在卷?yè)P(yáng)機(jī)東側(cè)(即中間一排)吊耳上，此時(shí)因后平衡臂節(jié)上南北兩側(cè)的斜拉桿尚未拆除，在其作用下后平衡臂仍保持平衡狀態(tài)。

　　當(dāng)李某和盛某配合將后平衡臂節(jié)上靠北側(cè)斜拉桿與中平衡臂節(jié)連接的銷(xiāo)子拆除時(shí)，平衡臂失去拉接作用，整個(gè)后平衡臂節(jié)西側(cè)在卷?yè)P(yáng)機(jī)等設(shè)備的重力作用下失穩(wěn)垂向地面，致使肖某從后平衡臂節(jié)底板操作臺(tái)墜落，墜落高度約18.2 米。事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即將傷者送至中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心(309醫(yī)院)救治并報(bào)警，傷者后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。李某因被后平衡臂節(jié)平臺(tái)上的護(hù)欄阻擋，并未受傷。另一名操作人員盛某當(dāng)時(shí)站在中平衡臂節(jié)，沒(méi)有隨后平衡臂節(jié)墜落。”

　　經(jīng)查，死者肖某系宏興興業(yè)公司臨時(shí)雇傭人員，事故發(fā)生時(shí)是其第一次在宏興興業(yè)公司作業(yè)。作業(yè)前，宏興興業(yè)公司未依法對(duì)其進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底;肖某向宏興興業(yè)公司提交了建筑起重機(jī)械安裝拆卸工特種作業(yè)資格網(wǎng)頁(yè)截圖，經(jīng)北京市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)官網(wǎng)核查，肖某不具備建筑起重機(jī)械安裝拆卸工特種作業(yè)資格。

　　另查，中建一局與宏興興業(yè)公司簽訂的塔吊拆裝合同中明確提到：由宏興興業(yè)公司制訂塔機(jī)拆卸專(zhuān)項(xiàng)施工方案，并負(fù)責(zé)塔吊整個(gè)拆裝過(guò)程中的安全責(zé)任。宏興興業(yè)公司在2020年8月31日9號(hào)塔吊拆除作業(yè)前，編制了塔機(jī)拆卸專(zhuān)項(xiàng)施工方案。該施工方案對(duì)塔機(jī)拆除前的準(zhǔn)備和拆卸順序做了明確要求，但未明確拆除后平衡臂節(jié)過(guò)程中的吊點(diǎn)位置;其塔吊安裝、拆卸安全操作規(guī)程中只要求選擇合適的吊點(diǎn)和吊掛部位，未明確具體吊點(diǎn)位置。

　　事故報(bào)告顯示，事故直接原因?yàn)樾つ嘲踩庾R(shí)淡薄，未經(jīng)安全教育培訓(xùn)、未取得建筑起重機(jī)械安裝拆卸工特種作業(yè)資格，違規(guī)從事塔吊拆除作業(yè)，錯(cuò)誤選擇后平衡臂節(jié)起吊吊點(diǎn)，引發(fā)后平衡臂節(jié)傾翻，導(dǎo)致事故。

　　事故間接原因?yàn)楹昱d興業(yè)公司作為施工現(xiàn)場(chǎng)塔吊拆除的主體單位，疏于對(duì)本單位特種作業(yè)人員的資格核查，未對(duì)本單位從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，導(dǎo)致從業(yè)人員違規(guī)從事特種作業(yè)，選擇錯(cuò)誤吊點(diǎn)進(jìn)行后平衡臂節(jié)起重作業(yè)，最終引發(fā)事故。

　　事故報(bào)告指出，鑒于上述原因分析，根據(jù)安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，事故調(diào)查組認(rèn)定，這是一起因作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)，安全培訓(xùn)教育缺失而引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　肖某安全意識(shí)淡薄，未取得建筑起重機(jī)械安裝拆卸工特種作業(yè)資格，違規(guī)從事塔吊拆除作業(yè)，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十七條第一款：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的特種作業(yè)人員必須按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格，方可上崗作業(yè)”的規(guī)定。

　　肖某未經(jīng)安全教育培訓(xùn)，錯(cuò)誤選擇后平衡臂節(jié)起吊吊點(diǎn)，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十五條：“從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)接受安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，掌握本職工作所需的安全生產(chǎn)知識(shí)，提高安全生產(chǎn)技能，增強(qiáng)事故預(yù)防和應(yīng)急處理能力”的規(guī)定。事故調(diào)查組據(jù)此認(rèn)定肖可青對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，故不再追究其相關(guān)責(zé)任。

　　宏興興業(yè)公司作為施工現(xiàn)場(chǎng)塔吊拆除的主體單位，疏于對(duì)本單位特種作業(yè)人員的資格核查，導(dǎo)致從業(yè)人員違規(guī)從事特種作業(yè)，其行為違反了《北京市生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》第十九條第二款：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)核實(shí)特種作業(yè)人員的操作資格，按照準(zhǔn)許的作業(yè)類(lèi)別和操作項(xiàng)目安排特種作業(yè)人員上崗作業(yè)”的規(guī)定。

　　宏興興業(yè)公司未對(duì)本單位從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，致使從業(yè)人員選擇錯(cuò)誤吊點(diǎn)進(jìn)行后平衡臂節(jié)起重作業(yè)，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。”的規(guī)定。

　　事故調(diào)查組認(rèn)定宏興興業(yè)公司對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，并建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項(xiàng)和北京市安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量基準(zhǔn)的相關(guān)規(guī)定，對(duì)宏興興業(yè)公司處以二十萬(wàn)元以上三十五萬(wàn)元以下罰款的行政處罰。

　　事故調(diào)查組建議區(qū)應(yīng)急管理局責(zé)成宏興興業(yè)公司深刻吸取事故教訓(xùn)，依法落實(shí)對(duì)特種作業(yè)人員操作資格的依法審核;加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育;進(jìn)一步完善塔吊拆除方案及安全操作規(guī)程，明確后平衡臂節(jié)拆除過(guò)程中所選起重吊點(diǎn)的具體位置，并做好書(shū)面技術(shù)交底，確保從業(yè)人員具備安全作業(yè)所需的知識(shí)和技能，避免類(lèi)似事故再次發(fā)生。

　　事故調(diào)查組建議區(qū)應(yīng)急管理局責(zé)成中建一局深刻吸取事故教訓(xùn)，督促塔吊拆除單位依法審核特種作業(yè)人員操作資格，完善塔吊拆除方案，并依法通過(guò)教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底提高作業(yè)人員的安全操作技能，避免類(lèi)似事故再次發(fā)生。

　　葛洲壩北京成立于2018年3月27日。其股東結(jié)構(gòu)如下：中國(guó)葛洲壩集團(tuán)房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司持股100%，認(rèn)繳出資10000萬(wàn)元。中國(guó)葛洲壩集團(tuán)房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司股東結(jié)構(gòu)如下：葛洲壩持股100%。葛洲壩2020年半年度報(bào)告顯示，中國(guó)葛洲壩集團(tuán)房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司為公司子公司;業(yè)務(wù)性質(zhì)為房地產(chǎn)開(kāi)發(fā);主要經(jīng)營(yíng)地及注冊(cè)地均為北京市。調(diào)查報(bào)告如下：